« L’hôpital ne souffre pas d’un manque de moyens », a affirmé le président de la République, Nicolas Sarkozy, lors de l’inauguration de l’hôpital civil de Strasbourg, le 9 janvier. Une telle déclaration est courageuse. Elle va en effet à l’encontre de l’idée généralement répandue selon laquelle la santé n’ayant pas de prix, toute limitation des moyens qui lui sont affectés serait par nature illégitime. Ce propos interroge aussi la relation entre montant des dépenses hospitalières et qualité du service, cette question renvoyant à une problématique plus large : le lien entre la qualité de la santé et le niveau des moyens qui lui sont consacrés.
Afin d’étudier ce lien, il est instructif de comparer les performances de différents pays en rapportant l’espérance de vie dans chacun d’entre eux au niveau de leurs dépenses de santé.
Les Etats-Unis sont le pays dans lequel les dépenses de santé en parité de pouvoir d’achat sont les plus importantes. Elles s’y élèvent à 6 401$ par personne et par an (Éco-Santé OCDE 2007). Or, l’espérance de vie américaine est inférieure à la moyenne de celles des pays de l’OCDE. Au contraire, le Japon est le pays du monde où l’espérance de vie est la plus élevée (82 ans) alors que les dépenses de santé y sont inférieures à 3 000$ par personne et par an.
S’il n’apparaît pas pertinent d’entrer dans le détail des chiffres de tous les pays, cet exemple permet d’infirmer une relation de causalité automatique entre montant des dépenses et qualité de la santé de la population. En effet, dispenser des soins souvent onéreux n’est pas toujours le meilleur moyen d’améliorer la santé.
Dans les années 1970, un chercheur dénommé G. E. Alan Dever s’est efforcé d’évaluer l’importance des différents déterminants de la santé, en analysant les dix plus grandes causes de mortalité recensées. Il résulte de son étude que la santé dépend : – des soins à hauteur de 11% ; – des styles de vie à hauteur de 43% ; – de l’environnement à hauteur de 19% ; – et de la biologie à hauteur de 27% (G. E. Alan Dever, An epidemiological model for health policy analysis, 1977).
Dès lors, à moyens constants, ou en tout cas pour un coût modeste, inciter à des styles de vie plus favorables à la santé et améliorer l’environnement sont tout à fait possibles. Mener une politique de santé publique ambitieuse ne peut pas se réduire à accorder des moyens supplémentaires. Acheter toujours plus de médicaments à l’effet thérapeutique controversé est onéreux ; consommer moins de tabac ou d’alcool permet au contraire des économies. De même, interdire les huiles hydrogénées dans l’agroalimentaire serait gratuit et permettrait d’améliorer la santé de la population.
La santé représente un bien supérieur : l’élasticité de la demande de santé au revenu est supérieure à 1. Une société qui s’enrichit consacre une part toujours plus importante de son revenu à ce poste de dépenses. À cet égard, les dépenses de santé sont plutôt appelées à augmenter, d’autant plus que la population française vieillit. Malgré tout, il convient de penser avant de dépenser. Dépenser ne peut pas constituer un objectif en soi. On ne dirait pas d’un ménage qu’il mène une politique ambitieuse s’il décide d’augmenter ses dépenses de chauffage, alors que sa maison est mal isolée !
En 2005, le rapport Pébereau (Rompre avec la facilité de la dette, Pébereau et al., 2005), auquel Alain Lambert a contribué, recommandait de sortir d’une « approche essentiellement quantitative de la dépense publique ».
En affirmant sans ambiguïté qu’une augmentation des moyens n’était pas la réponse à tous les problèmes, le président de la République met en oeuvre cette nécessaire préconisation. Penser en termes d’efficacité pour les citoyens, et non de crédits à augmenter constamment, voilà la rupture !
Thomas Collin –
Je partage complètement, on dépense beaucoup en soins et pas assez en prévention.
J’ai écouté récemment une émission où il était question d’épidémiologie.
En France certains traitements coûtent en médicaments jusqu’à 15 000 euros par mois et par patient. A côté de cela, aucune collecte systématique précise des décès par type de cancer n’est tenue.
Une telle base de donnée, peu coûteuse à instituer et à alimenter, serait une mine d’informations pour décider et mener des politiques de prévention efficaces.
Le problème de la santé et de l’hôpital sont très complexes .
D’une part, la population vieillit et a plus besoin de soins.
D’autre part, la médecine a évolué et s’est complexifiée. Parfois, les examens précis permettent un diagnostic plus rapide et un traitement approprié.
D’un autre côté, parfois, des examens sont multipliés pour rien.
Parfois, des traitements sont établis de façon abusive parce que les patients croient que le médecin peut tout faire et doit résoudre tous leurs problèmes. Le médecin qui n’a pas toujours le temps d’écouter et d’expliquer que le traitement est inutile pour ne pas dire nocif, donne des médicaments inappropriés.
Lorsque les personnes âgées arrivent à l’hôpital, on est parfois époustouflé de voir la liste des médicaments, alors qu’on sait que les reins à cet âge fonctionnent moins bien et que trop de médicaments sont nocifs. De plus, certaines personnes n’ont plus d’appétit et l’essentiel de leur repas est fait de médicaments. Certaines situations sont presque burlesques. Dans les maisons de retraite, tout le monde sait qu’en balayant, on retrouve beaucoup de pilules sous la table. C’est le moindre mal….
A l’hopital : plus de personnes âgées , plus de possibilités thérapeutiques = plus de travail.
Quand j’ai commencé comme infirmière de nuit, en 1970, il y avait dans l’hôpital une seule personne faisant fonction d’infirmière (ayant un diplôme d’aide soignante), la nuit, avec une dizaine d’aides soignantes, réparties dans les différents unités, maintenant, il ya environ12 infirmières la nuit. Les soins n’ont plus rien à voir.
Le temps de séjour s’est considérablement réduit, ce qui augmente la charge de travail.
L’autre problème est le manque de lits, ce qui crée un inconfort pour les patients et un surcroit de travail et de stress pour les soignants, du temps perdu à chercher un lit.
La situation des hôpitaux est très critique. Les personnels sont épuisés. La charge physique est lourde et la charge mentale encore plus. Les infirmières n’ont pas le droit à l’erreur. La peur d’être responsable d’un décès ou même d’un problème chez un patient est très présente. Elles n’ont pas le temps d’être sereines.
Depuis longtemps, bien avant les 35 heures, la situation du personnel hospitalier devenait de plus en plus tendue. Les soignants ont un trait de caractère dominant. Ils sont au service, ils veulent être reconnus, aimés, et sont près à se sacrifier. Ils ont attendu très longtemps avant de se plaindre de façon audible. Ils gémissent, mais ne se révoltent pas. C’est dommage parce que la situation s’est dégradée sans qu’on tente d’y remédier et maintenant, c’est la chienlit…
Je ne sais pas comment on pourrait améliorer la situation tout en diminuant les moyens comme c’est le cas actuellement.
Probablement, qu’une légère amélioration pourrait être faite en ciblant mieux les besoins.
Le dossier médical informatisé généralisé sera une aide. Cela permettrait au médecin d’avoir la totalité du parcours de soins de son client, d’éviter les examens en double ou en triple, d’éviter de donner des traitements qui se contrarient.
Faire un diagnostic des vrais besoins des personnes éviterait aussi l’acharnement thérapeutique, qui fait souffrir la personne pour rien et qui coûte très cher. Par exemple, faire un dernier traitement chimio sur une personne qui n’en peut plus et qui est en phase terminale, mettre en réanimation une personne en fin de vie, alors qu’elle n’a besoin que de soins de confort et d’antalgiques, ne pas faire de massage cardiaque sur une personne qui est en train de mourir etc. Ce que j’écris semble évident, mais le milieu soignant est parfois perfectionniste et est à l’image de la société : parfois, il accepte mal la mort et ne l’accompagne pas toujours de façon rationnelle.
C’est parfois difficile d’expliquer à la famille que le mieux pour la personne est de la laisser partir, et que la retenir n’est pas dans son intérêt.
On a encore beaucoup à faire au niveau de la prévention.
Patrick Pelou notait que depuis la limitation de vitesse, il y avait beaucoup moins d’intervention de smurs pour des accidents de la route.
Personnellement, je ne connais pas de recettes. Une prise de conscience doit se faire chez les usagers pour ne pas vouloir tout, mais vouloir le mieux, qui n’est pas toujours le plus cher. Les usagers doivent se sentir responsables de leur santé et des choix qu’ils font, ne pas laisser tout pouvoir aux médecins.(quand on met sa voiture au garage, on s’informe, on ne fait pas confiance les yeux fermés).Les professionnels doivent aussi bien cibler les besoins. Par exemple, des médecins refusent de séances de kiné à quelqu’un qui le souhaite vraiment et qui en besoin. Par contre, dans un CAC que je connais bien, on déplace les ambulances pour un oui , pour un non, on ne regroupe pas les examens, on fait déplacer une personne pour un résultat d’examen, alors que grâce à la neige, ça a pu se faire par téléphone avec beaucoup moins de fatigue…etc
Un autre problème est le dépassement d’honoraires. Si la loi ne limite pas l’avidité de certains médecins, pourquoi se limiteraient-ils ? On sait que la nature humaine livrée à elle même n’est pas effrayée par les abus.
Nous avons beaucoup à cheminer pour trouver les moyens d’être bien soignés sans saigner nos finances. En attendant, nos hôpitaux sont en crise aigue.
@ MONIQUE : J’ai , au cours de ma vie , effectué plusieurs séjours de courte durée soit en clinique soit , le plus souvent , à l’hôpital ( 3 fois aux "urgences "…) et je crois pouvoir dire que d’une façon générale les patients AIMENT les infirmières….Par mon épouse qui fait du bénévolat à la Croix-Rouge du CHU ( biblio ) je connais un peu votre milieu qui , me semble t’il , est devenu très administratif ce qui s’explique sans doute par les nombreuses populations qui s’y rendent ( avec des variantes cependant comme maintenant durant les vacances à la neige…) et par le nombre impressionnant des différents services : une petite ville à gérer ! Il y a certainement beaucoup de difficultés dans ces hôpitaux mais , malgré sa bonne tête , je n’aime pas trop la G.G. Dr PELLOUX , coqueluche des médias….Par expérience je pense que beaucoup de problèmes dans notre pays viennent du manque d’organisation générale , en commençant par la prévention comme le souligne HERVE.
BONJOUR et BRAVO à M THOMAS COLLIN
Je pense que sa réflexion est justifiée et résume l ‘état actuel de l hopital et de la santé. IL faut arrêter de croire que tout est gratuit et réellement s attaquer aux gachis ( dépassements d honoraires, examens non justifiés en double et parfois en triple, médicaments onéreux pour des patients en fin de vie) l acharnement thérapeutique n ‘apporte rien. DE plus l abus des transports au sein de ces hopitaux est à revoir, le cout abusif et non justifié d un hélicoptère pas toujours disponible et qui arrive 3 à 4 heures plus tard alors que les services médicalisés sur place peuvent intervenir immédiatement( le cout d une minute d un hélico est de 56 euros vous pouvez imaginer la facture pour 90 minutes temps moyen facturé à un hopital)
de plus les abus des patients qui envahissent les services urgences souvent pour des demandes non justifiées et surtout pour bénéficier de la gratuité ds soins.
MME BACHELOT lisez cet article et visiter les hopitaux, faites des audits et arretez le gaspi, ce n est pas en apportant des moyens financiers que vous pourrez soigner les maux de la santé mais en expliquant et en responsabilisant ces malades qui n ont aucune idée du gouffre financier.
Reprenons l’exemple de M COLLIN concernant une maison mal isolée
le fait d’augmenter le chauffage ne sera pas la solution, pensez à bien l isoler sera certainement la solution?
En FRANCE nous dépensons à outrance pour la santé?
les autres pays investissent moins dans ce domaine , sont il moins bien soignés ?
Il est vrai que le personnel soignant est remarquable par son travail et son écoute auprès des patients mais ne croyez pas qu injecter de l argent supplémentaire sera le remède à ce mal croissant
L HOPITAL NE DOIT PLUS ETRE LA VACHE A LAIT mais un centre responsable efficace avec de vraies valeurs le travail , le civisme et le respect de l outil de travail
Pour le cout des médicaments il faut que les laboratoires prennent conscience que les prix pratiqués ont souvent été abusifs et ne sont plus en adéquation avec la conjoncture actuelle,oublions les cures thermales et les profiteurs de soins bidons kiné ( massages) ou visites de complaisance chez des médecins peu regardants avec des clientèles agées et fidèles?? et des arrets de travail souvent factices
Il est vrai que 50 euros par an peut paraitre cher pour payer la franchise demandée par l’état pour se soigner mais les rétracteurs à cette mesure oublieront que pour un mobile dernier cri ils dépenseront beaucoup plus et mettront la vie dautrui en conduisant avec leur nouveau joujou???
Encore une fois un commentaire d’une grande sobriété qui met en lumière les enjeux décisifs de la santé.
Merci Thomas!
Bonjour,
Avant-hier, sur France Culture, "L’économie en questions", l’émission économique hebdomadaire de la radio était consacrée aux dépenses de santé. Le thème était "Dépenses de santé: rentabilité ou efficacité?".
Il est possible d’écouter l’émission en allant sur la page suivante:
http://www.radiofrance.fr/chaine...
Je vous souhaite de passer une bonne journée.
Bien à vous.
Thomas
Merci à Thomas COLLIN et en échange je suggère de regarder l’émission de France 2 consacrée hier au soir aux problèmes de l’hôpital et qui a bien montré la diversité et la complexité de la problématique "Santé" dans notre pays. Une annonce par la Ministre R. BACHELOT qui aurait certainement fait plaisir à MONIQUE si elle était encore en activité : les infirmières ont vocation à faire partie du cadre A de la FPH et à effectuer une carrière valorisante en suivant le cursus LMD….
Merci à Yffic 31.
L’émission "Ils font bouger la France", que vous mentionnez, peut être regardée gratuitement et intégralement sur le site de France 2. Voici le lien:
programmes.france2.fr/ils…
Bien à vous.
Thomas
Oui, Yffig31, ce serait une bonne chose que le niveau de formation des infirmières soit reconnu.
Le problème principal en ce moment est lié aux conditions de travail. La moyenne de vie professionnelle des infirmières serait de 5 ans. Ca me parait peu, mais même si c’est un peu plus, c’est très court. Elles expriment bien leur surcharge de travail et le stress, la peur de faire des erreurs, car travailler vite quand on est épuisé, qu’on manipule des produits dangereux et qu’on travaille sur de l’humain, ce n’est pas évident.
Avec l’âge de la retraite qui recule sans cesse, si vous voyez arriver vers vous une infirmière de 70, (et même de 60) ans, sauvez vous, si vous pouvez….Mais rassurez vous, elles sont toutes parties avant.
Le reportage de la 2 met aussi en évidence que le temps passé près des personnes n’est pas « payant » pour l’hôpital. Seuls, certains actes sont pris en compte. C’est pourquoi les cliniques privées, dont certaines sont gérées par des fonds de pension ont bien compris le système. Elles choisissent de faire des actes rémunérateurs et qui demandent peu de temps. L’hôpital public raisonne plus en termes de service rendus à tous le types de patients et certains soins peu rémunérateurs exigent beaucoup de temps.
oui et c’est pour cela , si j’ai bien compris l’un des intervenants , que la dotation de l’hopital ( valable seulement pour les CHU ? ) est majorée de 30 % pour compenser ces contraintes imposées au service public. C’est grâce à des gens dévoués comme vous que l’hôpital a aussi un certain prestige auprès des malades : il n’y a pas que le fric dans la vie…..
@Yffic31,
Je partage votre point de vue : il n’y a pas que le fric dans la vie.
Ce qui est compliqué, c’est de créer des règles qui limitent les abus, mais ceux qui n’ont que le fric comme but dans la vie sont très malins, savent les contourner, sont très à l’aise avec le chantage (ex : le médecin spécialiste des cataractes qui travaillait à toute allure dans sa clinique et qui arrivait très en retard à l’hôpital sans même s’excuser. J’ai bien connu ce cas de figure. Il est très répandu.
Bien sûr, il faut tenir les budgets. C’est très complexe. J’ai entendu aux infos ce midi que la réforme supprimait encore beaucoup de postes d’infirmières…. Le mieux est d’être riche et en bonne santé.
Monique, Yffic31,
Vous avez tout à fait raison: il existe des fonds spécifiques pour les missions de service public des hôpitaux. Plus précisément, il s’agit d’une enveloppe destinée à financer la part des activités de médecine, chirurgie et obstétrique qui ne peut être tarifée à l’activité.
Dans le jargon technocratique, on parle de MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation).
En 2007, la dotation nationale de financement des MIGAC s’élevait à 6 milliards d’euros dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Bien à vous.
Thomas
oui , ce spécialiste es cataractes m’a mis mal à l’aise devant cette désinvolture , ce manque de considération à l’égard des patients ( c’est le mot qui convient !!) des collaborateurs du plateau technique et de cette élégante directrice apparemment démunie de moyens de pression et qui attendaient sans même un soupir de reproche l’arrivée de ce monsieur…..J’ai aussi vécu cela : RV à 9 heures et arrivée du " chef " à 11 heures….sans un mot d’excuse bien entendu.En récupérant mes papiers l’infirmière m’a fait remarquer qu’elle était présente à son poste à l’heure prévue….La seule explication que l’on pourrait donner , avec complaisance , à ces comportements, serait que ces médecins n’ont sans doute jamais entendu parler à la FAC. ni de la LOLF ni du B.A.BA en matière de gestion ou de management. ou même de politesse….Il ne faut pas généraliser bien entendu…..
Merci à THOMAS pour ces précisions managériales !
Merci Thomas pour l’info.
Ce qui est ennuyeux, c’est que malgré ce complément de budget, la plupart des hôpitaux ont aggravé leur déficit depuis le paiement à l’acte. On n’est pas sorti du problème.
Monique, Yffic31,
Dans mon commentaire précédent, je ne vous ai pas apporté les précisions nécessaires sur le financement des CHU, sujet que vous aviez évoqué. Dans les missions d’intérêt général faisant l’objet d’une enveloppe spécifique, figurent les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI). Or, les centres hospitaliers universitaires (CHU), par définition, assument un rôle dans ce domaine. C’est à ce titre qu’ils bénéficient de fonds supplémentaires.
Le fondement juridique de ce financement est l’article D162-6 du Code de la sécurité sociale.
Bien à vous.
Thomas
@ THOMAS : Ce qui suppose qu’il y a quelque part une comptabilité analytique et des contrôleurs de gestion…A quel niveau se définit la clé de répartition ? Je crains que dans notre organisation cela soit plutôt arbitraire….
Bonsoir Yffic31, bonsoir à tous,
Tout d’abord, je vous prie de m’excuser pour le retard avec lequel je vous réponds. Je n’avais pas accès à Internet durant le week-end.
Dans la loi de financement de la sécurité sociale, la dotation nationale de financement des MIGAC fait l’objet d’une déclinaison pour chaque région. Ensuite, il appartient à l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de répartir l’enveloppe entre hôpitaux. Pour cela, a lieu une négociation entre chaque établissement de santé et l’ARH. Cette négociation s’inscrit dans un cadre contractuel: est signé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Au cours de la négociation, les établissements mettent en avant leurs coûts calculés grâce à la comptabilité analytique. Toutefois, l’ARH n’est pas tenue par les coûts annoncés par l’hôpital. Il ne s’agit que d’un argument dans la négociation.
Pour répondre en une phrase à votre question, la comptabilité analytique a été remarquablement développée dans les hôpitaux, mais ce n’est pas sur cette base que sont attribuées les enveloppes au titre des MIGAC.
Je me permets d’ajouter que cette approche est logique. Ce qui compte, ce ne sont pas les coûts d’hier (que donne la comptabilité analytique), mais les coûts de demain. L’ARH doit inciter les établissements à être plus efficients demain.
Passez une bonne semaine.
Bien à vous.
Thomas
MERCI , THOMAS : tout à fait d’accord avec vous , les couts futurs par la simple extrapolation ne sont qu’une approximation, une approche toujours mobile et j’imagine les difficultés rencontrées pour en cerner la pertinence. Bonne journée à vous !!!
Effectivement je reste d’accord sur le principe que la santé ne souffre pas d’un manque de moyens cependant est-il essentiel d’en abaisser les remboursement (cf : augmentation du remboursement hospitalier) qui sera combler par les mutuelles ???
Je partage totalement l’excellente analyse de Thomas Collin, du 16 février dernier. J’ai moi même écrit que les emplois hospitaliers de 96 à 2006 ont augmenté 2 fois plus vite que la population active. Je souhaite répondre à Mutuelle cependant qu’en termes de dépenses publiques, il faut faire des choix : retraites, santé, secteurs publiques denses. Il est clair qu’on ne pourra pas à la fois dépenser plus pour la santé, ne pas toucher aux systèmes de retraite et conserver inchangés la Poste, la SNCF et les structures administratives françaises … Même en supposant que l’on puisse prélever toujours plus !